Kontaktformular

1. Ihr Antrag auf Ihre Pflegebox

Was soll in Ihre Pflegebox rein?

Handesinfektionsmittel

500 ml

Flächendesinfektion

500ml

Med. OP-Masken

50 Stück

Desinfektionstücher

25 Stück

Flächendesinfektions-Tücher (Sleepy)

100 Stück

Nitrin-Handschuhe (M-XXL)

100 Stück

FFP2-Maske

10 Stück

Handwaschlappen

10 Stück

Inkontinenzeinlagen

10 Stück

Bitte teilen Sie uns ihre Wüsnche mit

Benötigen Sie quartalsweise kostenlos wiederverwendbare Bettschutzeinlagen?

Ja

Nein

2. Erfassen Sie Ihre personenbezogenen Daten

Für wen beantragen Sie die Pflegebox?

Für mich selbst

Für jemanden anders

Herr

Frau

Bitte füllen Sie das Kontaktformular aus

*Krankenkassenkarte

Ihre Versichertennummer finden Sie auf der Rückseite Ihrer Krankenkassenkarte unter dem Punkt 6.

Wie möchten Sie Ihre Bestellbestätigung erhalten?

per E-Mail

per Telefon

Bestätigen

Bestätigen

Ich stimme den Allgemeine Geschäftsbedingungen zu*

Ich stimme der Abtretungserklärung zu*

Bitte hier unterschreiben:

Bitte speichern Sie Ihre Unterschrift und senden dann den Antrag ab!

Meine Pflegebox jetzt bestellen