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1. Ihr Antrag auf Ihre Pflegebox

Was soll in Ihre Pflegebox rein?

Wählen Sie eine oder mehrere Optionen aus

Handesinfektionsmittel

500 ml

Flächendesinfektion

500ml

Med. OP-Masken

50 Stück

Desinfektionstücher

25 Stück

Flächendesinfektions-Tücher (Sleepy)

100 Stück

Nitrin-Handschuhe (M-XXL)

100 Stück

FFP2-Maske

10 Stück

Handwaschlappen

10 Stück

Inkontinenzeinlagen

10 Stück

Einmalschürze

10 Stück

Desinfektions-Reiniger

1 Stück

Desinfektionstücher (To-Go)

30 Stück

Krankenunterlage

25 Stück

Bitte teilen Sie uns ihre Wüsnche mit

Benötigen Sie quartalsweise kostenlos wiederverwendbare Bettschutzeinlagen?

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Ja

Nein

2. Erfassen Sie Ihre personenbezogenen Daten

Für wen beantragen Sie die Pflegebox?

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Frau

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Ihre Versichertennummer finden Sie auf der Rückseite Ihrer Krankenkassenkarte unter dem Punkt 6.

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Bitte hier unterschreiben:

Bitte speichern Sie Ihre Unterschrift und senden dann den Antrag ab!